Łagodny Rozrost Stercza

Optymalnym rozwiązaniem dla takiego Pacjenta jest skierowanie go do urologa, ale … najkrótszy okres oczekiwania do specjalisty z tej dziedziny we Wrocławiu to min 3 miesiące. A co zrobić w sytuacji, kiedy leczymy przez wiele lat całą rodzinę Pacjenta, a on nie wyobraża sobie wizyty w obcym gabinecie, u obcego doktora?

Nic prostszego przed nami. Wydaje się, że powiedziano już tyle o tej chorobie, że naprawdę trudno popełnić błąd. A więc do dzieła;

Zestaw badań i działań podstawowych, czyli:

  • Wywiad i badanie DRE oraz badanie ogólne moczu,
  • Zwykle, ale nie zawsze USG,
  • Czasem namówimy Pacjenta na zapłacenie za PSA.

Potem przepisujemy receptę na lek blokujący receptory alfa adrenergiczne, bo pacjent choruje na nadciśnienie i.. to tyle.

 

Nie chciałbym pisać kolejnego artykułu o morfologii, etiologii i patofizjologii gruczołu krokowego. Dostęp do tego rodzaju publikacji jest nieograniczony, podobnie jak ich liczba.

Pragnę podzielić się moimi spostrzeżeniami na temat postępowania z chorymi na ŁRS (zwanym z angielskiego BPH- ulubiony skrót urologów).

Przez kilka lat pracowałem w dużym szpitalu z ogromnie rozbudowaną Poradnią Urologiczną gdzie w latach dziewięćdziesiątych przyjmowano po 45 pacjentów dziennie. W ciągu kilku lat miałem możliwość obserwacji zarówno naturalnej historii rozwoju gruczolaka stercza, jak i efektów każdej formy leczenia u kilkuset mężczyzn- od wpływu pestek dyni po wynik enukleacji laserowej.

 

Przed jakimkolwiek planowaniem diagnostyki i terapii należy podzielić naszych pacjentów na poddanych rutynowym corocznym badaniom przesiewowym, bez dolegliwości ze strony układu moczowego i na tych, którzy te objawy prezentują.

Każdy mężczyzna po 50-tym roku życia powinien raz do roku być zbadanym per rectum i mieć oznaczony poziom PSA. Jeżeli występuje obciążenie rodzinne –ojciec lub dziadek chorowali na raka stercza –badania zaczynamy wcześniej i wykonujemy je częściej. Warto, jeżeli taki pacjent pojawia się w gabinecie po raz pierwszy rozszerzyć badania o badanie usg układu moczowego z oceną zalegania moczu po mikcji, oraz oznaczenie poziomu kwasu moczowego i kreatyniny we krwi oraz badanie ogólne moczu. Ogromna większość mężczyzn w pierwszym oznaczeniu ma podwyższony poziom kwasu moczowego, wymagający stosowania środków farmakologicznych. A około 20% kieruję do reumatologa celem leczenia zaawansowanej dny moczanowej.

Zupełnie inaczej postępujemy z pacjentami cierpiącymi na dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Wymaga to wydaje się większego nakładu pracy i musimy poświęcić więcej czasu na takiego pacjenta, ale proszę mi wieżyc-opłaci się. Pacjent szybciej odczuje poprawę a my będziemy mieli satysfakcję

Najważniejsze momenty naszego działania to;

I WYWIAD

Kluczowa rolę odgrywa dobrze zebrany wywiad. Jak wiadomo dolegliwości, z jakimi przychodzi pacjent są sumą objawów wynikających z;

  • Powiększenia gruczołu krokowego
  • Przeszkody podpęcherzowej
  • Dysfunkcji mięśnia wypielacza
  • Objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

Stopień nasilenia którejkolwiek ze składowych, dominacja jednego z objawów nad pozostałymi determinuje często w przyszłości terapię

Ogólnie przyjęto dzielić objawy na;

  • Przeszkodowe:
    • przerywany strumień moczu,
    • wypływ moczu kroplami,
    • słaby strumień moczu,
    • zatrzymanie moczu,
    • trudności rozpoczęciem mikcji.
  • Podrażnieniowe
    • częstomocz dzienny i nocny,
    • parcia naglące,
    • uczucie niecałkowitego opróżnienie pęcherza,
    • bóle pęcherza.

Należy pamiętać o skomplikowanym uzależnieniu pojedynczych objawów będących wynikiem często różnych patologii. Ogromnie ważne jest aby zapytać nawet najstarszego pacjenta o jego aktywność seksualną. W atmosferze życzliwości, dyskrecji i taktu, nigdy nie wywoła ono zakłopotania a pozwoli uniknąć frustracji chorego, który w wyniku zaleconej terapii utraci zdolność erekcji, spadnie mu libido, lub zmniejszy się lub zaniknie ejakulacja

II BADANIE PER RECTUM

Po gruntownie zebranym wywiadzie należy zbadać pacjenta per rectum w celu wykluczenia;

  • raka stercza – twardy nieelastyczny płat lub oba płaty,
  • znacznego przerostu - w badaniu olbrzymia prostata, wypełniającego światło kiszki stolcowej, którą można jedynie objąć palcem w 30% obwodu.

Zdecydowanie nie wolno przeceniać badania DRE, jako uniwersalnego sposobu na oznaczenie wielkości i potencjalnej złośliwości stercza

Nie powinno się na podstawie badania per rectum wyciągać ostatecznych wniosków, co do wielkości prostaty. Jak powszechnie wiadomo stercz jest narządem o budowie strefowej. Miejscem rozwoju ŁRS jest strefa przejściowa. Zjawisko rozrostu stercza jest wynikiem starzenia się organizmu i wynika z niekontrolowanego rozrostu komórek elementów mięśniowo-włóknistych oraz gruczołowych. Orientacyjna wielkość prostaty określona badaniem palcem przez odbyt pozwala ocenić tylko wielkość prostaty, a nie gruczolaka stercza, czyli przerośniętej strefy przejściowej w postaci łagodnego rozrostu stercza (ŁRS).

III POMIAR POZIOMU PSA

PSA, czyli swoisty antygen sterczowi jest składnikiem płynu nasiennego i działa proteolitycznie wywołując upłynnienie nasienia.

Zasadniczym miejscem produkcji PSA jest stercz.  Dlatego jest on swoisty dla stercza. Okres półtrwania PSA w surowicy wynosi 2, 2 do 3, 2 doby. Mechaniczne podrażnienie stercza lub ejakulacja mogą powodować przejściowe podwyższenie stężenia PSA. Eliminacja tego znacznika z krwi trwa ponad 3 tygodnie. Dlatego po cewnikowaniu, zabiegach (elektroresekcja przezcewkowa, biopsja, zapalenie) przez ponad 30 dni może się utrzymywać znamiennie podwyższony poziom PSA. Pamiętajmy, że w przebiegu zapalenia stercza PSA może być wyższe o 28 razy od wyjściowego.

Zakresy referencyjne zależne od wieku to;

  • 40-49 lat; 0-2, 5ng/ml
  • 50-59 lat: 0-3, 5ng/ml
  • 60-69lat: 0-4, 5ng/ml
  • 70-79lat: 0-6, 5 ng/ml

PSA rośnie z wiekiem gdyż z wiekiem, w wyniku łagodnego rozrostu zwiększa się wielkość prostaty.

Oznaczenie poziomu PSA zleca zwykle urolog.

Po co oznaczać PSA u 90-cio latka? Odpowiedź może być niezrozumiała- Nie! Nie oznaczać!

Badanie, DRE i oznaczenie PSA ma nam pomóc we wczesnym wykryciu raka stercza i umożliwić leczenie radykalne lub przy zaawansowanej chorobie monitorować leczenie paliatywne.

PSA oznaczamy tylko wtedy, gdy uzyskamy dzięki temu ważne informacje niezbędne do planowania terapii i pacjent odniesie wyraźne korzyści.

Pamiętajmy! Nie leczymy podwyższonego poziomu PSA, tylko chorego. Mężczyznę, z PSA powyżej normy.

Kolejnym ważnym problemem jest ocena poziomu PSA u pacjentów przyjmujących FINASTERYD, oraz jak postępować przed włączeniem po raz pierwszy tego leku? Redukcja o 50% rzeczywistej wartości PSA podczas przyjmowania Finasterydu jest faktem, o którym należy zawsze pamiętać

Przy wprowadzaniu po raz pierwszy tego leku musimy pamiętać o oznaczeniu poziomu PSA przed przyjęciem pierwszej dawki leku.

IV ULTRASONOGRAFIA

Rutynowe usg układu moczowego ma wartość tylko w przypadku, kiedy chorego badamy z dobrze wypełnionym pęcherzem. Ocenie podlegają nerki, pęcherz moczowy i prostata oraz- co szalenie ważne- ilość moczu zalegająca po mikcji.

Trzy ważne uwagi dotyczące diagnostyki ultrasonograficznej;

  • Badanie pacjenta z niepełnym pęcherzem i brak oceny ilości zalegającego moczu po mikcji-dyskwalifikują całkowicie badanie czyniąc je bezużytecznym.
  • USG przezbrzuszne nie pozwala ocenić morfologii gruczołu krokowego, a podane wymiary są tylko orientacyjne. Szczegółową analizę stref i ewentualne zaburzenia echogeniczności można uzyskać tyko wykonując badanie m głowicą dorektalną.USG przezbrzuszne może okazać się pomocne w wykryciu tzw. trzeciego płata wpuklającego się do pęcherza.
  • W zaawansowanym stadium choroby pozwala ocenić stopień patologii w górnych drogach moczowych

 Dla urologów opracowano swego rodzaju drabinę diagnostyczną tzw. Zalecenia Międzynarodowego Komitetu Uzgadniającego. Uszeregowują one badania w trzy kategorie:

  • Badania obowiązkowe, które należy wykonać u każdego chorego,
  • Badania zalecane a więc takie, które mają udowodnioną wartość diagnostyczną
  • Badania uzupełniające mogące przynieść pomoc wybranym chorym

 Badania obowiązkowe:

  • Szczegółowy wywiad lekarski;
  • Kwestionariusz IPSS punktowa ocena objawów i dolegliwości spowodowanych przez łagodny rozrost stercza oraz punktowa ocena, jakości życia chorych na ŁRS;
  • Badanie przedmiotowe chorego z badaniem stercza przez odbyt i badaniem zewnętrznych narządów płciowych;
  • Badanie ogólne moczu.

Badania zalecane:

  • Uroflowmetria -pomiar tempa przepływu moczu przez cewkę w czasie mikcji w ml/sek;
  • Oznaczenie zalegającego moczu w pęcherzu po mikcji na drodze ultrasonografii przezpowłokowej.

Badania uzupełniające:

  • USG górnych dróg moczowych, lub urografia- wskazania do wykonania tych badań istnieją wówczas, gdy chory prezentuje przynajmniej jeden z poniższych stanów;
    • zakażenie układu moczowego
    • krwiomocz lub krwinkomocz
    • kamica moczowa
    • przebyte w przeszłości zabiegi na układzie moczowo-płciowym
  • USG transrektalne- wykonujecie celem kwalifikacji do leczenia zabiegowego. Ja wykonuję również celem oceny wielkości gruczolaka i ustalenia dzięki temu wskazań do zastosowania inhibitorów alfa 5 reduktazy I dwie metody diagnostyczne już w zakresie specjalistycznych Poradni Urologicznych:
  • Ureterocystoskopia
  • Test przepływowo-ciśnieniowy

V LECZENIE

  • Opcja tzw. bacznego wyczekiwania „Wa Wa”-przy całkowitym braku objawów dyskomfortu u chorego- coroczna kontrola.
  • Leki Roślinne -FITOTERAPIA- włączenie któregokolwiek z preparatów ziołowych przynosi zdecydowaną poprawę u chorych z niewielkimi dolegliwościami dysurycznymi. Są to najstarsze leki łagodzące dolegliwości wynikające z ŁRS. Ich mechanizm działania opiera się na regeneracji komórek nabłonka gruczołu krokowego, zmniejszeniu napięcia mięśni gładkich pęcherza i cewki, działaniu przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym i przeciw bakteryjnym.
  • Leki alfa adrenolityczne –są to leki pierwszego rzutu w przypadku nasilonych dolegliwości i znacznego dyskomfortu u pacjenta. Przerost mięśniówki gładkiej gruczołu krokowego i szyi pęcherza, wzrost napięcia mięśniówki wzmaga wzrost oporu cewkowego. Leki blokujące receptory alfa adrenergiczne łagodzą przebieg choroby, ale nie zmniejszają wielkości gruczolaka.
  • Inhibitory alfa5reduktazy, jako samodzielna terapia rzadko zaś chętnie, jako uzupełnienie leczenia adrenolitykami. Jako jedyne mogą zredukować wielkość gruczolaka stercza? Należy je stosować minimum przez 6 miesięcy.
  • Antycholinergiki– w przypadku obecności komponenty pęcherzowej, a święć nasilonych. Parć naglących, czyli typowych objawów podrażnieniowych są jedyną szansą na likwidację najbardziej przykrych objawów, takich jak popuszczanie moczu. 

Lista grzechów głównych popełnianych najczęściej przez lekarzy pierwszego kontaktu;

  •  Wieloletnie leczenie chorych na ŁRS bez badania per rectum,
  • Ustalanie terapii wielolekowej w tym inhibitorami alfa 5reduktazy bez wcześniejszej kontroli:
    • wielkości stercza
    • poziomu PSA
  • Nieuwzględnianie w terapii aktywności seksualnej pacjentów, co wiąże się wyborem leków obniżających sprawność w pożyciu intymnym;
  • Stosowanie minimalnych dawek alfa brokerów w obawie przed spadkami RR, z pominięciem selektywnych alfa 1c;
  • Wieloletnie prowadzenie chorych z ŁRS z nierozpoznaną stulejką lub zwężeniem ujścia zewnętrznego cewki.

Pacjent, który przychodzi z objawami dysurycznymi do gabinetu lekarza pierwszego kontaktu i jest leczony przez niego, powinien być zbadany przez UROLOGA przynajmniej raz w roku. Umożliwia to wykonanie badań specjalistycznych, które ułatwią decyzję terapeutyczną, a przede wszystkim pozwolą wyselekcjonować grupę chorych kwalifikujących się do leczenia zabiegowego.